Cómo realizar una consulta tradicional

El modo tradicional de Qlini está diseñado para médicos que prefieren el registro manual estructurado o que trabajan en entornos donde no es viable usar la transcripción por voz. Mediante un wizard de formularios guiados, podrás completar toda la nota médica paso a paso sin depender de la inteligencia artificial.

Cómo crear una cita en modo tradicional

1. Ve a Agenda en el sidebar.
2. Crea una nueva cita o selecciona una cita programada.
3. En el campo 'Modo de consulta', selecciona 'Tradicional'.
4. Completa el resto de los datos del paciente, fecha y hora.
5. Guarda la cita y, cuando llegue el momento, haz clic en 'Iniciar consulta'.

Paso 1: Motivo y Subjetivo

El primer paso del wizard te permite registrar el motivo de consulta y los síntomas que el paciente describe. Qlini incluye plantillas rápidas para los motivos más frecuentes.

• Escribe el motivo principal de consulta en el campo correspondiente.
• Usa las plantillas disponibles para motivos frecuentes (control, dolor, etc.).
• Describe en tus propias palabras la historia de la enfermedad actual.
• Puedes expandir o editar cualquier plantilla antes de guardar.

Paso 2: Examen Físico

En este paso registras los hallazgos del examen físico mediante checkboxes de sistemas y campos de texto libre para observaciones específicas.

1. Marca los sistemas revisados: cabeza, cuello, cardiovascular, respiratorio, abdominal, neurológico, etc.
2. Registra hallazgos normales o anormales en cada sistema.
3. Usa el campo de observaciones generales para notas adicionales.
4. Puedes saltar sistemas que no apliquen a esta consulta.

Paso 3: Diagnósticos

Busca y selecciona los diagnósticos usando el buscador integrado de CIE-10 y CIE-11. El buscador semántico te ayuda incluso si no recuerdas el código exacto.

1. Escribe el nombre del diagnóstico o síntoma en el buscador.
2. Selecciona el código CIE correspondiente de la lista de sugerencias.
3. Indica si es diagnóstico principal o relacionado.
4. Agrega tantos diagnósticos como sea necesario.

Paso 4: Plan y Tratamiento

Registra las prescripciones médicas, órdenes de laboratorio, imágenes diagnósticas, procedimientos CUPS y recomendaciones generales para el paciente.

• Prescripciones: medicamento, dosis, frecuencia y duración.
• Órdenes: laboratorio, imagenología o procedimientos especiales.
• Procedimientos CUPS realizados durante la consulta.
• Recomendaciones y medidas generales.

Paso 5: Signos Vitales

Ingresa los signos vitales tomados durante la consulta. Estos datos se almacenan en la historia clínica y se incluyen en la sección Objetiva de la nota SOAP.

• Presión arterial (sistólica / diastólica)
• Frecuencia cardíaca y respiratoria
• Temperatura corporal
• Peso, talla y cálculo automático de IMC
• Saturación de oxígeno (SpO₂)

Paso 6: Revisión y cierre

Antes de cerrar, revisa un resumen de toda la información capturada. Verifica diagnósticos, procedimientos y signos vitales. Una vez confirmado, haz clic en 'Cerrar consulta'.

1. Revisa el resumen SOAP generado a partir de tus registros.
2. Edita cualquier campo si encuentras errores u omisiones.
3. Confirma los procedimientos CUPS para facturación.
4. Haz clic en 'Cerrar consulta' para finalizar y generar el RIPS.